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복지부 "필수의료 분야 더 많이 받도록 건강보험 지불제도 개선"
연합뉴스
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'공공정책수가·대안적 지불제도' 등으로 필수의료 지원 확대 "연간 외래진료 365회 초과 시 본인부담률 90% 적용" "2028년 건강보험 누적 준비금 28조원…안정적으로 재정 운영할 것"
(서울=연합뉴스) 오진송 기자 = 정부가 필수의료 분야에 대한 보상을 늘리기 위해 건강보험 지불제도를 개선하겠다고 재차 강조했다.

의료행위를 많이 할수록 더 많은 보상을 받는 기존의 '행위별 수가제'의 문제를 보완하기 위해 필수의료 분야의 '상대가치 점수'를 인상하고, 의료 서비스의 질과 성과에 따라 의료기관별로 차등 보상하는 대안적 지불제도를 도입하겠다는 것이다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 3일 기자들과 만나 "행위별 수가제도가 필수의료 분야에 대한 원가 보상률이 부족한 측면이 있었다"며 "상대가치 수가 집중 인상과 보완형 공공정책 수가, 대안적 지불제도 도입 확대 등을 통해 보상 체계를 보완해 나가겠다"고 말했다.

'수가'는 건강보험에서 의료기관 등에 의료서비스의 대가로 지불하는 금액이다.

우리나라 수가제도는 진찰, 검사, 처치 등 의료행위별로 수가를 매겨 대가를 지급하는 '행위별 수가제'를 근간으로 한다.

행위별 수가는 의료행위의 가치를 업무량과 인력, 위험도 등을 고려해 매기는 '상대가치점수'에 국민건강보험공단이 병원, 의원, 약국 등 기관별로 매년 협상을 통해 결정하는 '환산지수'를 곱하고, 각종 가산율을 반영해 책정된다.

이 제도는 의료행위를 많이 할수록 수익이 늘어나기 때문에 의료기관이 치료 결과보다는 각종 검사나 처치 등의 행위를 늘리는 데 집중하게 한다는 문제가 있다.

수술과 입원, 처치 등의 상대가치는 저평가된 반면, 영상이나 검사 분야는 고평가돼 필수진료 과목의 약화로 이어지거나, 자원배분의 효율성이 떨어진다는 지적도 제기됐다.

정부는 이러한 문제를 해결하기 위해 필수의료 등 저평가된 의료 서비스 항목에 대한 '집중 수가 인상' 구조를 마련하고, 상대가치점수 조정 주기를 2년으로 단축하겠다고 밝혔다.
이 국장은 "행위별 수가제가 필수의료 분야에 적용됐을 때 보상률이 들쑥날쑥한 경우가 있어 적정 보상에 부족한 측면이 많다"며 "건강보험정책심의위원회(건정심) 산하 의료비용분석위원회에서 매년 의료비용 분석 조사를 실시해 저평가된 분야의 수가를 올리고, 고평가된 분야의 수가는 줄이는 등의 작업을 할 것"이라고 말했다.

이어 "통상 상대가치점수 조정이 6∼7년마다 이뤄져 공백이 있었는데, 앞으로는 2년마다 조정하려고 하다"고 말했다.

행위별 수가제도가 충분히 보상하지 못하고 있는 분야에 대한 보상을 보완하기 위해 '보완형 공공정책수가'를 도입하겠다고도 설명했다.

의료 서비스의 난이도와 위험도, 시급성, 숙련도, 대기와 당직 등 진료 외 소요 시간, 지역 격차 등을 보상 범위에 포함하겠다는 것이다.

이 국장은 "예를 들어 분만 수가가 60만원이 채 안 되는데, 지역에서 분만하면 지역 수가 55만원과 안전정책수가 55만원 등 총 110만원을 추가로 받는 식"이라고 설명했다.

중증·필수의료에 투입된 비용을 사후에 보상하는 '대안적 지불제도' 도입도 확대한다.

대안적 지불제도는 아직 법적 근거가 없는 보상체계로, 정부는 다양한 시범사업을 통해 의료기관에 차등 보상을 할 계획이다.

예를 들어 정부는 소아과병원 인프라 유지를 위해 작년부터 내년까지 '어린이 공공전문진료센터 사후 보상 시범사업'을 실시하고 있다.

이 국장은 "모든 의료행위에 대해 행위별 수가를 무한정 올릴 수 없기 때문에 정부가 지정한 어린이병원에 대해 행위별 수가제에 따라 진료를 하면 1년 후에 병원 회계자료 분석을 통해 병원 적자를 건강보험 재정을 통해 메워주는 식"이라고 설명했다.

이어 "대안적 지불제도를 도입한다고 해서 건강보험 재정을 무한정 쓰는 것은 아니다"며 "건정심은 총 요양급여의 약 2%인 2조원을 투입하라고 의결했다. 시범사업 유형별로 지역참여형에는 7천억원, 기술검증형에 5천억원, 정책수가형에 8천억원을 투입할 것"이라고 덧붙였다.
환자의 의료 과다 이용을 방지하기 위해 '본인부담 차등제'도 도입한다.

이 국장은 "매일 의료기관을 찾는 환자가 3천명 정도 되는 것으로 파악했다"며 "이들 중 대부분은 중증질환이 아니라 근골격계 질환자들인데, 1년에 연간 외래진료이용 횟수가 180일을 넘길 경우 의료 과다 이용자라고 통보하고, 365일이 넘어가면 본인부담률을 90%로 상향해 사회적 메시지를 전하려고 한다"고 했다.

의료기관 이용 횟수가 현저히 적은 사람에게는 인센티브를 제공한다.

건강보험 가입자 중 연간 의료 이용이 4회 미만으로 현저히 적은 사람에게는 전년에 납부한 보험료의 10%를 바우처 형태로 되돌려 준다.

정부가 필수의료 지원 등 의료계에 대한 지원을 대폭 늘리면서 건강보험 재정이 악화하는 것 아니냐는 지적에 대해서는 "안정적 운영이 가능할 것으로 판단한다"고 말했다.

이 국장은 "작년 건보 재정 수입 94조9천억원에 지출 90조7천억원으로 당기수지는 4조1천억원이었다. 누적 준비금은 27조9천억원에 달한다"며 "정부 추계에 따르면 2026년부터 당기수지가 적자로 전환되지만, 2028년까지 누적 준비금이 약 28조원 수준을 유지할 것"이라고 내다봤다.

이어 "건강보험 재정 능력은 당기 적자도 중요하지만, 시재금으로 판단한다"며 "의료 과다 이용 방지와 재정 효율화를 통해 안정적으로 재정을 운영하겠다"고 강조했다.

dindong@yna.co.kr
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